Declaración Jurada de “Variable Étnica” y “Lengua Indígena u Originaria”

Nombres y Apellidos *

N° de DNI *

Domicilio *

Trámite de *

Facultad *

Programa Académico *

Periodo de Egreso *

Seleccione el grupo étnico al que se autoidentifica, conforme a las opciones establecidas por el Ministerio de Cultura:

a. Un pueblo indígena u originario (Especifique)

b. La población afroperuana, negra, morena, zamba, mulata, afrodescendiente o parte del pueblo afroperuano

c. No

d. No sabe/no responde

Seleccione si habla alguna lengua indígena u originaria, conforme a la clasificación oficial de lenguas indígenas u originarias del Perú:

a. Sí (Especifique)

b. No

c. No sabe/no responde

Lugar *

Fecha *

ANEXO 10