Declaración Jurada - Variable Étnica

Datos Personales

Importante: Los datos ingresados deben estar completos y coincidir exactamente con los del DNI (incluya las tildes siempre que estas figuren en el documento).

Nombres Completos *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

N° de DNI *

Domicilio *

Correo Electrónico *

Nota: Se recomienda usar Gmail, para que pueda recibir notificaciones sobre el estado de su trámite.

Celular *

Trámite de: *

Facultad: *

Programa Académico: *

Periodo de Egreso *

Autoidentificación Étnica

Seleccione el grupo étnico al que se autoidentifica:

a. Un pueblo indígena u originario (Especifique)

b. Una población afroperuana, negra, morena, zamba, mulata, afrodescendiente o parte del pueblo afroperuano

c. No

d. No sabe/no responde

Lengua Indígena u Originaria

Seleccione si habla alguna lengua indígena u originaria:

a. Sí (Especifique)

b. No

c. No sabe/no responde

Lugar *

Fecha *

ANEXO 10

Declaración Jurada de "Variable Étnica" y "Lengua Indígena u Originaria" - Pregrado

Datos Personales

Autoidentificación Étnica

Lengua Indígena u Originaria